Сертификат о прививках (форма 156/у-93)


 

Приложение 8
к приказу Минздрава РФ от 17 сентября 1993 г. № 220                                                                     «О мерах по развитию и совершенствованию инфекционной службы в Российской Федерации»
Дополнение к перечню форм первичной медицинской документации
Включить в перечень форм первичной медицинской документации
Наименование формы
№ формы
Вид документа
Формат
Сертификат о профилактических прививках
156/у-93
книжка
А6
Начальник отдела медицинской статистики Э.И. Погорелова 
Министерство здравоохранения Российской Федерации
__________________________________
наименование лечебно-профилактического учреждения
Код формы по ОКУД_________
Код формы по ОКПО_________
Медицинская документационная
форма № 156/у-93
Утверждена Минздравом
Российской Федерации
от 17.09.93 г. № 220
Сертификат
о профилактических прививках
Фамилия___________________________________________________________________
Имя ________________________________________________________________________
Отчество ____________________________________________________________________
Дата рождения _______________________________________________________________
(число, месяц, год)
Домашний адрес ___________________________________________________________
Дата выдачи ______________________________________________________________
(число, месяц, год)
 
 
1
 
Перенесенные инфекционные заболевания
 
Дата возникновения (число, месяц, год)
Наименование заболевания
Наименование учреждения
Подпись врача Печать
 
 
 
 
 
2
 
Прививки против туберкулеза
 
Дата проведения (число, месяц, год)
Наименование препарата (БЦЖ, БЦЖ-М)
Результат
Наименование учреждения
Подпись врача Печать
 
 
 
 
 
 
3
 
Реакция Манту
 
Дата проведения (число, месяц, год)
Дата учета
Результат
Наименование учреждения
Подпись врача Печать
 
 
 
 
 
 
4
 
Прививки против полиомиелита
 
Дата проведения (число, месяц, год)
Наименование учреждения
Подпись врача
Печать
 
 
 
 
5
 
Прививки против дифтерии, коклюша, столбняка
 
Дата проведения (число, месяц, год)
АКДС, АДС-М, АДС, АД-М, АС*
Наименование учреждения
Подпись врача
Печать
 
 
 
 
 
* Отмечается введение столбнячного анатоксина (АС) как при плановой иммунизации, так и при экстренной профилактике.
 
6
 
Прививки против анаэробных инфекций подросткам и взрослым
 
Дата проведения (число, месяц, год)
Трианатоксин, тэтраанатоксин
Наименование учреждения
Подпись врача
Печать
 
 
 
 
 
7
 
Прививки против кори
 
Дата проведения (число, месяц, год)
Наименование учреждения
Подпись врача
Печать
 
 
 
 
8
 
Прививки против эпидемического паротита
 
Дата проведения (число, месяц, год)
Наименование учреждения
Подпись врача Печать
 
 
 
 
9
 
Прививки против гриппа
 
Дата проведения (число, месяц, год)
Наименование препарата
Наименование учреждения
Подпись врача
 Печать
 
 
 
 
 
10
 
Прививки против*
 
Дата проведения (число, месяц, год)
Наименование препарата
Наименование учреждения
Подпись врача
Печать
 
 
 
 
 
*Вносятся данные об иммунизации против инфекционных заболеваний, эндемичных для соответствующих территорий.
 
11
 
Введение иммуноглобулинов, сывороток
 
Дата проведения (число, месяц, год)
Наименование препарата
Наименование учреждения
Подпись врача
 Печать
 
 
 
 
 
12
 
Серологическое исследование с целью определения напряженности иммунитета к инфекционным заболеваниям
 
Дата проведения исследования (число, месяц, год)
Повод обследования (плановые, эпидпоказания)
Наименование инфекции
Результат исследования (титр)
Наименование учреждения
Подпись врача
Печать
 
 
 
 
 
 
 
13
 
Необычные реакции и осложнения на прививки. Непереносимость лекарственных препаратов
 
Дата возникновения реакции (осложнения) - число, месяц, год
Вид прививки, наименование лекарственного препарата
Характер реакции
Наименование учреждения
Подпись врача
Печать
 
 
 
 
 
 
1. Сертификат о профилактических прививках выдается всеми учреждениями здравоохранения, проводящими иммунизацию населения.
 
2. Сведения о проведенных прививках вносятся в сертификат медицинскими работниками лечебно-профилактических учреждений (поликлиники, медсанчасти, здравпункта, фельдшерско-акушерского пункта) на основании данных медицинской карты амбулаторного больного (ф. № 25/у) и истории развития ребенка (ф. № 112/у). Внесенные в сертификат данные заверяются подписью врача и печатью учреждения.
 
3. Сертификат о профилактических прививках подлежит хранению у лиц, получивших прививки, и представляется в случае продолжения иммунизации для внесения в него соответствующих данных.
 
Начальник Управления Профилактики
 
Р.И. Халитов
 
Начальник отдела медицинской статистики